ההתקדמות של הגישה המשפטית של ביטוח בריאות פרטי והחיפוש אחר החלטות המבוססות יותר ויותר על קריטריונים טכניים ומדעיים היו במוקד הדיונים בכנס "הגישה המשפטית של ביטוח בריאות פרטי: אתגרים מודרניים והחלטות המבוססות על ראיות", שהתקיים ביום חמישי (24/09) על ידי ועדת המחוז של הבריאות של בית המשפט של מדינת צ'יארה (TJCE), בבית המשפט הכללי.
בפתיחת האירוע, נשיא בית המשפט של צ'יארה, השופט Heráclito Vieira de Sousa Neto, הדגיש את החשיבות של אימוץ קריטריונים טכניים כדי לסייע בקבלת החלטות בתהליכים הקשורים לביטוח בריאות פרטי והדגיש את תפקידם של מרכזי התמיכה הטכנית של בתי המשפט (NatJus) בתהליך זה, תוך הדגשת הקמת NatJus – ביטוח בריאות פרטי, בשיתוף עם אוניברסיטת פורטלה (Unifor), המתמקדת בהפקת הערות טכניות ו/או חוות דעת המסייעות לשופטים בהחלטות הקשורות לנושאי ביטוח בריאות פרטי.
"יש צורך לקבל החלטה שתשמור על הבריאות, תשמור על חיי האזרח והאזרחית, אך גם תשמור על הפעולה של המערכת, כי אם היא תיכשל, זה לא יהיה רק המטופל שילחם את ההשלכות", הדגיש.
התוכנית החלה בהרצאה המרכזית "קבלת החלטות משפטיות בתחום הבריאות: מהי ראיה ברמה גבוהה", שנשא השופת רפואה Rachel Riera, מנהלת רפואית של מרכז הטכנולוגיות של הבריאות ומרכז הראיות של בית החולים הסיריו-ליבאני. ההרצאה הוסדר על ידי נשיא האגודה של שופטים בצ'יארה (ACM), השופט José Hercy Ponte de Alencar.
במהלך ההרצאה, המומחית דנה בהתפתחות של השיטות שבהן משתמשים להערכת הראיות המדעיות וטענה על השימוש בכלי המסייעים להגברת האבטחה של החלטות משפטיות וטיפוליות בתחום הבריאות.
"כשאנחנו מדברים על ביטוח בריאות, אנחנו חייבים לזכור שאנחנו חיים במדינה עם מערכת בריאות אחת, שהיא ה-SUS. מערכת הבריאות הזו מורכבת מביטוח בריאות ומבריאות ציבורית. לכן, כשאנחנו דואגים לבריאות, אנחנו גם דואגים לבריאות הציבור", ציין.
לאחר מכן, השופט כריסטיאנו רבלו ליטאו, שהיה השופט הראשי של בית המשפט המחוזי ה-37, הוביל את הפאנל "רגולציה של ביטוח בריאות ואינטראקציות עם מערכת המשפט", שהשתתפו בו הקורדינטורית של הסוכנות הלאומית לביטוח בריאות (ANS) במחוז צ'יארה, פרננדה גומס פנטו, וגם מנהל הסטנדרטים של הדירקטוריון לניטור של ה-ANS, פרדיקו ויללה צ'יין קורטס.
באותה הזדמנות, הקורדינטורית של ה-ANS במחוז צ'יארה, פרננדה גומס, הדגישה את שיתוף הפעולה המוסדי בין הסוכנות לבין בית המשפט המחוזי של צ'יארה (TJCE) לקידום יוזמות שמטרתן לשפר את ניתוח הבקשות הקשורות לביטוח בריאות.
"בכל יום יש לנו חדשות, בין אם הן חדשנות מדעית או טכנולוגית. זה קורה בקצב מהיר מאוד. וזה משפיע מאוד על העבודה של ה-ANS וגם על העבודה של בתי המשפט. בנוגע לשיתוף פעולה הזה, יש לנו הסכם שותפות מזה זמן רב עם בית המשפט, עברנו מספר חילופי, באופן רציף, כולל השתתפות בבניית NatJus Saúde Suplementar", ציין.
פרדריק ויללה צ'יין קורטס דיבר על החשיבות של "הודעת ביניים" (NIP) ככלי לפתרון סכסוכים בין מקבלים לבין חברות ביטוח בריאות באופן לא משפטי. "ה-NIP הוא כלי גדול שאנחנו מבינים שהוא עוזר לנו בבעיה הזו של הליכים משפטיים, שהוא יכול להאיץ ולהפחית את הליכים משפטיים מכיוון שיש לנו נפח רב של פתרון", הוא הדגיש.
בבוקר, התקיים הפאנל "המלצות רפואיות, צורך קליני וכיסוי בביטוחים", בהנחיית השופט זנילטון באטיסטה מדירוס, ראש המחלקה ה-39 של בתי המשפט, ועם השתתפותה של הפסיכולוגית סילביאנה אנדראד. הדיון עסק בהיבטים הקשורים להמלצות טיפוליות, לצורך הקליני של המטופלים ולקריטריונים של כיסוי שהחברות מנהלות.
כאשר היא מעלה את האתגרים הקשורים לטיפול באנשים עם הפרעת ספקטרום אוטיסטי (ASD), היא טוענת לפעולה טכנית יותר של בתי המשפט. "ההחלטה המשפטית צריכה להיות מיומנת יותר. אבל איך שופט יכול לקבל החלטה בתוך שעות, כאשר אנחנו עדיין עוסקים בדיון?", היא שאלה.
היא ציינה גם קריטריונים שיש להנחות את הניתוח של בקשות בתחום הבריאות, תוך שימוש בראיות מדעיות בקבלת החלטות. "עלינו להיות זהירים מאוד לגבי הראיות המדעיות, כי בלי ראיות אנחנו לא יודעים אם זה עובד או לא", היא אמרה.
OPMEs, PAPEL DO NATJUS ונקודות מבט חדשות
בשעות אחר הצהריים, שלושה מצגות נוספות הדגישו את הנושא של הליך משפטי בתחום הבריאות המוסדית. המצגת הראשונה כללה דיון על "תותחים, פרוטזות וחומרים מיוחדים (OPME) בתחום הבריאות המוסדית: קריטריונים טכניים, כיסוי והליך משפטי", בהנחיית השופטת פאביאנה סילביה פלס דה רוחה, ראש 17 הוואר של המחוז של פורטלה, ובהנחיית היועצת המתמחה ב-OPME אנדריה קריסטנה דה אנדראד ברגמיני.
במהלך ההסבר, היועצת דנה על שינויים בשוק ה-OPMEs, סכסוכים טכניים-רפואיים, טכנולוגיה מחוץ ל-Rol ונושאים אחרים שיכולים להוביל להליך משפטי. "הסכסוכים הנובעים מ-OPMEs קשורים, למרבה הצער, למורכבות גבוהה, ערך כספי גבוה ולמרבה הצער עדיין קיימות הונאות ובזבוז בתהליכים אלה", הסבירה היועצת.
האתגרים הנוכחיים והתפקיד של ה-NatJus בתחום הליך משפטי בתחום הבריאות המוסדית, בהנחיית המזכיר המנהלי של ועדת הבריאות של מדינת צ'יארה וקואורדינטור של ה-NatJus של בית המשפט של צ'יארה, יורי טרינדה, עם השתתפות של הביומד דנילה קריסטנה סנסאטו מונטה ורופא קרדיולוג, איטלו מרטינס דה אוולירה, הפועל ב-NatJus של בית המשפט של צ'יארה.
הדיון שהסיים את האירוע התמקד בנושא "הגשת תביעות משפטיות בתחום הבריאות: ניתוחים לאחר פס"ח 7265". המרצה, השופטת ונסה מריה קוריגוס, מבית המשפט המחוזי ה-19, וכן השופט הפדרלי של בית המשפט הפדרלי של המחוז הרביעי (TRF4), קלניו ז'ייר שולץ, השתתפו בדיון, אשר העמיק את הידע בנוגע להחלטת בית המשפט העליון (STF) שהגדירה קריטריונים לכיסוי טיפולים מחוץ לרשימה של ANS.
הסמינר כלל פעילויות של ועדת המחוז בתחום הבריאות שמטרתן לשפר את השירות המשפטי בבקשות בתחום הבריאות, תוך קידום חילופי ידע בין שופטים, אנשי בריאות, נציגי גופים רגולטוריים ומומחים, תוך התמקדות ביצירת החלטות המבוססות על ראיות מדעיות ותקנות המסדירות את הבריאות הפרטית במדינה.