Postęp w procesowaniu prawnym w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych oraz poszukiwanie coraz bardziej uzasadnionych decyzji opartych na kryteriach technicznych i naukowych były głównym tematem Seminarium „Procesowanie prawne w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych: Współczesne wyzwania i decyzje oparte na dowodach”, zorganizowanego w czwartek (24.09) przez Komitet Stanowy Zdrowia Sądu Państwowego w Ceará (TJCE), w Korporacji Generalnej Sądu.
Podczas otwarcia wydarzenia, prezes TJCE, sędzia Heráclito Vieira de Sousa Neto, podkreślił znaczenie stosowania kryteriów technicznych w celu wspomagania podejmowania decyzji w sprawach związanych z ubezpieczeniami zdrowotnymi i podkreślił rolę Centrów Wsparcia Technicznego Sądu (NatJus) w tym procesie, wskazując na utworzenie NatJus – Ubezpieczenia Zdrowotne, w partnerstwie z Uniwersytetem w Fortaleza (Unifor), skoncentrowanego na tworzeniu not i/lub opinii technicznych, które pomagają sędziom w podejmowaniu decyzji w sprawach dotyczących ubezpieczeń zdrowotnych.
„Należy podjąć decyzję, która chroni zdrowie, chroni życie obywatela i obywatelki, ale także utrzymuje system w funkcjonowaniu, ponieważ, jeśli on zawiedzie, nie tylko ten pacjent będzie ponosił konsekwencje”, podkreślił.
Program rozpoczął się od konferencji głównej „Decyzja prawna w zakresie zdrowia: czym jest dowód wysokiego poziomu”, wygłoszonej przez dr Rachel Riera, koordynatorkę medyczną Centrum Technologii w Opiece Zdrowotnej i Centrum Dowodów Szpitala Sirio-Libanês. Prezentację moderował prezes Associação Cearense de Magistrados (ACM), sędzia José Hercy Ponte de Alencar.
Podczas prezentacji, eksperta por omawiała ewolucję metod stosowanych do oceny dowodów naukowych i postulowała o wykorzystaniu narzędzi, które zwiększają bezpieczeństwo decyzji sądowych i opiekuńczych w dziedzinie zdrowia.
„Kiedy mówimy o zdrowiu uzupełniającym, musimy pamiętać, że żyjemy w kraju, który ma jeden system opieki zdrowotnej, czyli SUS. Ten jeden system opieki zdrowotnej składa się z zdrowia uzupełniającego i opieki publicznej. Dlatego, dbając o zdrowie uzupełniające, dbamy również o opiekę publiczną”, zauważył.
Następnie, sędzia Cristiano Rabelo Leitão, prowadzący 37. Wydział Cywilny, moderował panel „Regulacja zdrowia uzupełniającego i interakcje z Sądem”, w którym uczestniczyła koordynatorka Agencji Narodowej Zdrowia Uzupełniającego (ANS) w Cerrado, Fernanda Gomes Pinto, oraz kierownik ds. dobrych praktyk w Dyrekcji Nadzoru ANS, Frederico Villela Chein Cortez.
W tym czasie, koordynatorka ANS w Cerrado, Fernanda Gomes, podkreśliła partnerstwo instytucjonalne między Agencją a Sądem Państwowym w Cerrado (TJCE) w celu wzmocnienia inicjatyw związanych z kwalifikacją analiz dotyczących zdrowia uzupełniającego.
"Codzienne mamy nową informację, niezależnie, czy jest to innowacja naukowa, czy technologiczna. Dzieje się to w bardzo szybkim tempie. A to wpływa na pracę ANS oraz na pracę sądownictwa. W odniesieniu do tej współpracy, mamy długotrwałą umowę partnerską z Sądem Rejonowym. Przeprowadziliśmy już wiele wymian, w sposób ciągły, w tym uczestnicząc w budowie NatJus Saúde Suplementar", stwierdził.
Frederico Villela Chein Cortez porobił na wagę Notyfikacji o Intermediacji Preliminare (NIP) jako narzędzia do rozwiązywania sporów między beneficjentami a ubezpieczycielami. "NIP to duże narzędzie, które, jak rozumiemy, pomaga w tej kwestii, związanej z procesowaniem, które może przyspieszyć i zmniejszyć procesowanie, ponieważ mamy bardzo dużą liczbę rozwiązań", podkreślił.
W poranku odbył się panel "Przepisanie Leków, Potrzeby Klinicznej i Zakres Ochrony w Ubezpieczeniach Zdrowotnych", prowadzony przez sędziego Zaniltona Batista Medeiros, sędziego 39. Wydziału Cywilnego, z udziałem psychologa Silviane Andrade. Debata dotyczyła aspektów związanych z zalecaniem leczenia, potrzeb klinicznych pacjentów i kryteriów zakresu ochrony przyjętych przez ubezpieczycieli.
Wprowadzając wyzwania związane z opieką nad osobami z zejstem autyzmu (ASD), ekspertka domagała się coraz bardziej technicznej działalności sądownictwa. "Decyzja sądu musi być coraz bardziej wykwalifikowana. Ale jak sędzia może podjąć decyzję w ciągu kilku godzin, o takim leczeniu, które wciąż jesteśmy w fazie dyskusji?", zapytała.
Prelegentka również wskazała kryteria, które powinny kierować analizą wniosków w dziedzinie opieki zdrowotnej, z wykorzystaniem podstaw naukowych w podejmowaniu decyzji. "Musimy bardzo uważać na kwestię dowodów naukowych, ponieważ bez dowodów nie wiemy, czy działają, czy nie działają", powiedziała.
OPMEs, PAPEL DO NATJUS I NOWE PERSPEKTYWY
Po południu, kolejne trzy sesje podkreślały znaczenie tematu procesów sądowych w opiece zdrowotnej. Pierwsza sesja obejmowała dyskusję na temat „Órtesy, Prótesy i Materiały Specjalne (OPME) w Opiece Zdrowotnej: Kryteria Techniczne, Zakres i Procesy Sądowe”, z moderacją sędzi Fabiany Silvia Félix da Rocha, ordynatora 17. Wydziału Cywilnego w Komarce Fortaleza, oraz prowadzeniem konsultantki specjalistki w zakresie OPME, Andréi Cristiny de Andrade Bergamini.
Podczas prezentacji, konsultantka poruszyła kwestie zmian na rynku OPME, różnice techniczno-opiekuńcze, technologie poza standardem oraz inne zagadnienia, które mogą prowadzić do procesów sądowych. „Spory związane z OPME są niestety związane z wysoką złożonością, wysoką wartością finansową oraz, niestety, nadal występują oszustwa i marnotrawstwo w tych procedurach”, wyjaśniła konsultantka.
Obecne wyzwania związane z procesami sądowymi w opiece zdrowotnej oraz rolę NatJus stanowił panel, moderowany przez sekretarza wykonawczego Komitetu Państwowego ds. Zdrowia w Cerradu i koordynatora NatJus w sądzie Cerradu, Yury Trindade, z udziałem biomedyczki Danieli Cristiny Sensato Monteiro i kardiochirurga Ítalo Martins de Oliveira, który pracuje w NatJus w sądzie Cerradu.
Dyskusja, która zakończyła wydarzenie, dotyczyła tematu „Judicializacja opieki zdrowotnej z nowej perspektywy: Analizy po ADI 7265”. Moderowana przez sędzią Vanessa Maria Quariguasy z 19. Wydziału Cywilnego, panel obejmował udział sędziego federalnego z 4. Okręgowego Sądu Federalnego (TRF4) Clenio Jaira Schulze i pogłębiał wiedzę na temat decyzji Sądu Najwyższego (STF) ustanawiającej kryteria dla pokrycia kosztów leczenia poza listą zatwierdzonych przez ANS.
Seminarium było częścią działań Komitetu Państwowego ds. Opieki Zdrowotnej, mających na celu doskonalenie orzekania w sprawach z zakresu opieki zdrowotnej, promując wymianę doświadczeń między sędziami, pracownikami służby zdrowia, przedstawicielami organów regulacyjnych i ekspertami, z naciskiem na tworzenie decyzji coraz bardziej zgodnych z dowodami naukowymi i normami regulującymi opiekę zdrowotną uzupełniającą w kraju.