Прогресс судебной практики в сфере частного медицинского страхования и поиск решений, все больше основанных на технических и научных критериях, были в центре обсуждений семинара «Судебная практика в сфере частного медицинского страхования: современные вызовы и принятие решений на основе доказательств», организованного в четверг (24 сентября) Комитетом по здравоохранению Судебной палаты штата Сеара (TJCE) в Генеральной прокуратуре.
В начале мероприятия, председатель TJCE, судья Хераклито Виейра де Соуза Нету, подчеркнул важность использования технических критериев для принятия решений в судебных процессах, связанных с частным медицинским страхованием, и отметил роль технических центров поддержки судебной системы (NatJus) в этом процессе, подчеркнув создание NatJus – Saúde Suplementar, в партнерстве с Университетом Форталезы (Unifor), ориентированного на производство технических записок и/или заключений, которые помогают судьям в принятии решений в области частного медицинского страхования.
«Необходимо, чтобы было принято решение, которое защищает здоровье, защищает жизнь гражданина и гражданки, но также поддерживает функционирование системы, потому что, если она рухнет, это не только один пациент будет страдать», — подчеркнул.
Программа началась с главной конференции «Принятие судебных решений в сфере здравоохранения: что такое доказательство высокого уровня», проведенной врачом-ревматологом Рэйчел Риэрой, медицинским координатором Технологического центра и Центра доказательств Сирио-Либан. Конференция была проведена президентом Ассоциации судей штата Сеара (ACM), судьей Жозе Эрси Ponte de Alencar.
Во время презентации эксперт обсудил эволюцию методов оценки научных доказательств и призвал к использованию инструментов, которые повышают безопасность судебных и социальных решений в области здравоохранения.
«Когда мы говорим о дополнительном здравоохранении, мы должны помнить, что мы живем в стране с одной системой здравоохранения, которая называется SUS. Эта единственная система здравоохранения состоит из дополнительного здравоохранения и общественного здравоохранения. Поэтому, заботясь о дополнительном здравоохранении, мы также заботимся об общественном здравоохранении», — отметил он.
Затем судья Кристиано Рабело Лейтао, глава 37-го гражданского суда, выступил в качестве модератора панельной дискуссии «Регулирование дополнительного здравоохранения и взаимодействие с судебной властью», в которой приняли участие координатор Национального агентства дополнительного здравоохранения (ANS) в штате Сеара Фернанда Гомес Пинто и менеджер по вопросам лучших практик из отдела контроля ANS Федераико Вийелла Чеин Кортес.
В этот день координатор ANS в Сеаре Фернанда Гомес подчеркнула институциональное партнерство между Агентством и Верховным судом штата Сеара (TJCE) для укрепления инициатив, направленных на повышение квалификации анализа требований, связанных с дополнительным здравоохранением.
"Каждый день у нас появляется новая информация, будь то научное или технологическое открытие. Это происходит очень быстро. И это сильно влияет на работу ANS и также на работу судебной системы. Что касается этого сотрудничества, у нас уже давно заключено партнерское соглашение с Высшим судом. Мы уже неоднократно обменивались информацией, и даже участвовали в разработке NatJus Saúde Suplementar", отметил.
Фредерико Вийела Чеин Кортес говорил о важности предварительного уведомления о посредничестве (NIP) как инструмента внесудебного разрешения споров между страхователями и страховыми компаниями. "NIP - это мощный инструмент, который помогает решить эти вопросы, уменьшить количество судебных разбирательств и ускорить процесс, поскольку у нас очень большой объем разрешенных дел", - подчеркнул.
Утром состоялся панельный дискуссионный формат "Медицинская рецептура, клиническая потребность и покрытие в медицинских страховых полисах", который провел судья Занилтон Батиста Медеирос, глава 39-го гражданского суда, и в котором приняли участие психолог Сильвиана Андрад. В дискуссии обсуждались вопросы, связанные с назначением лечения, клинической потребностью пациентов и критериями покрытия, применяемыми страховыми компаниями.
Поднимая вопросы, связанные с оказанием помощи людям с расстройством аутистического спектра (РАС), эксперт призвала к более технической деятельности судебной системы. "Решение суда должно быть все более квалифицированным. Но как судья может принять решение за несколько часов, когда мы все еще обсуждаем этот вопрос?", - спросил.
Эксперт также указала на критерии, которые должны определять анализ претензий в сфере здравоохранения, с использованием научных оснований при принятии решений. "Нам нужно очень внимательно относиться к научным доказательствам, потому что без них мы не знаем, работает ли это или нет", - сказала.
OPMEs, PAPEL DO NATJUS И НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
Во второй половине дня состоялось еще три доклада, посвященных теме судебного разбирательства в сфере частного медицинского страхования. Первый сеанс включал обсуждение "Ортезы, протезы и специальные материалы (OPME) в частном медицинском страховании: технические критерии, покрытие и судебное разбирательство", с участием судьи Фабианы Сильвии Феликс да Роша, главного судьи 17-го гражданского суда в Форталезе, и консультанта Андреи Кристины де Андраде Бергамини, специалиста по OPME.
Во время доклада консультант обсудил изменения на рынке OPME, технико-медицинские разногласия, технологии вне списка, а также другие вопросы, которые могут привести к судебному разбирательству. "Споры, связанные с OPME, к сожалению, связаны с высокой сложностью, высокой финансовой стоимостью и, к сожалению, все еще существуют мошенничество и нерациональное использование в этих процедурах", - пояснил консультант.
Текущие проблемы, связанные с судебным разбирательством в сфере частного медицинского страхования, и роль NatJus были предметом последующего обсуждения, модерируемого секретарем-исполкомом Комитета по здравоохранению штата Сеара и координатором NatJus в TJCE, Юри Триндаде, с участием биомедика Даниелы Кристины Сенсато Монтейро и кардиолога Итало Мартинса де Оливейра, работающего в NatJus в TJCE.
Обсуждение, завершившее мероприятие, было посвящено теме «Судебное регулирование здравоохранения с новой перспективой: анализ после ADI 7265». Модератором выступила судья 19-го гражданского суда, Ванесса Мария Куаригуази, а также приняли участие федеральный судья Федерального регионального суда 4-го округа (TRF4) Клинио Жайр Шулце, и были углублены знания о решении Верховного суда (STF), которое установило критерии для покрытия лечения, не входящих в перечень ANS.
Семинар был частью действий Государственного комитета здравоохранения, направленных на совершенствование судебной практики в сфере здравоохранения, способствуя обмену опытом между судьями, медицинскими работниками, представителями регулирующих органов и экспертами, с акцентом на разработку решений, более соответствующих научным доказательствам и нормам, регулирующим частное медицинское страхование в стране.